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私は物理学会の託児室の利用規定に同意した上で、以下の通り申し込みます。

     申込者（保護者）
   * 氏名           ふりがな
   * 所属
   * 学生・PD ・二人目割引希望
　　※割り引き対象者は「学生、PD(ポスドク）、お子様が複数の場合の二人目以降」となります。
          不要     要
   * 身分 （学生・PD割引を希望されるかたは必ず書いて下さい）

   * 開催大学   大阪市立大学      同志社大学

   * 主な参加領域
   * 学会で使用可能な携帯電話 （あれば必ず書いて下さい）
   * 連絡先住所
                〒

   * TEL             FAX
   * E-mail      （半角英数で記入。連絡先e-mail がないと受付できません。)

     利用料金はお子様一人一時間600円です。
    （割引適用時お子様お一人1時間400円）

　　　利用変更は利用日の前日までに電話（0797-77-6767)でご連絡ください。
  


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     パートナー(同じ学会に参加される場合)
   * 氏名           ふりがな
   * 所属
   * 身分
   * 主な参加領域
   * 学会で使用可能な携帯電話 （あれば必ず書いて下さい。）
   * 連絡先住所
                〒

   * TEL             FAX
   * E-mail      （半角英数で記入)
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   * 利用予定日  時間
     お子様によって利用時間が異なる場合は、お子様ごとに別の用紙で申し込み下さい。
     昼食時間等で一時的に抜ける場合も託児時間に含みます。

     9月  日  　　　　　　から　　　　　まで

     9月  日  　　　　　　から　　　　　まで

     9月  日  　　　　　　から　　　　　まで

     9月  日  　　　　　　から　　　　　まで

     (例 8:30 12:00 13:30 17:30 など。必ず迎えにこれる時間を書いて下さい）

     一時的に抜ける予定を下記にお書き下さい。長時間抜ける場合の
     保育料金については相談に応じます。


   * お子様氏名1           　　　　　ふりがな
     生年月日(yy/mm/dd)     　　　　　　　　年齢　　　男 女

   * お子様氏名2           　　　　　ふりがな
     生年月日(yy/mm/dd)     　　　　　　　　年齢　　　男 女

   * お子様氏名3           　　　　　ふりがな
     生年月日(yy/mm/dd)     　　　　　　　　年齢　　　男 女
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   * お子様について注意してほしいこと。質問事項。
          
          











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                                                               託児室申込書