基研研究会「場の量子論の基礎的諸問題と応用」参加申込書　

・氏名（ふりがな）：

・所属：

（特に旅費を希望される方は、名称はフルでお願いします。
また正式の所属と連絡先が異なる場合は両方お書きください）

・連絡先 e-mail：
　　　　      tel ：

・職名：

（大学院生の場合は学年を、また学振PD/DC研究員の場合はその旨御明記ください）

・講演/ポスターセッション希望　有 [  ]・ 無 [  ]

・講演希望の方へ　　　
　　希望講演時間：[     ]分
      題名：

・ポスターセッション希望の方へ　
      題名：

・講演・ポスター発表の概要
     [                                                            ]

（発表内容の簡単な概要を上欄を適宜拡張してご記入ください。そのまま
研究会ホームページに掲載します。その概要ページから他の適当なページへの
リンクも可能です。なお、昨年の例（ポスター発表のみ）が
http://www2.yukawa.kyoto-u.ac.jp/~itsutsui/qft1/abstract.html
にありますので御参照ください。）
　　                                
・旅費補助希望：   有 [  ]・ 無 [  ]・ もし財源に余裕があれば希望する [  ]

（旅費が支給される参加者については、原則として基研より出張手続きが
取られます。特別な事情のある方は御相談ください。
支払は出張手続きを行った方の個人銀行口座への振込みとなります）

・参加予定日：１２月[     ]日 から  [     ]日まで

・宿泊日：１２月[     ]日夜  から [      ]日朝    [     ]泊

（特に旅費ご希望の方は宿舎を希望されない場合もご記入下さい）

・宿舎の手配希望：   有 [  ]・ 無 [  ]

・宿舎に関するご希望：   北白川学舎を希望する[  ]
（その他、シングル希望、同室者のご希望等、宿舎に関するご希望があれば
ご記入ください）

・送付先（１１月１日（木）必着）：
〒305-0801
　　つくば市大穂1-1
　　高エネルギー加速器研究機構・素粒子原子核研究所　
　　筒井　泉
      e-mail:  izumi.tsutsui@kek.jp