**********************  参加申し込み書 *********************

お 名 前：

ふりがな：

御 所 属：

御 身 分：

お 電 話：

ファックス：

電子メール：

発表の希望：　有 ／ 無
　※発表希望の場合
　題名：
　形態： ポスター ／ 講演
　発表の概要（４０字程度以内）：

参加予定日：１２月１４日（木） ／ １５日（金）

宿舎の予約：　要 ／ 不要
　※予約が必要な場合
　宿泊日　：１２月１３日（水） ／ １４日（木） ／ １５日（金）

旅費の援助：　要 ／ 不要

発表者には、報告書（JAEA-Review掲載）の提出をお願いします。
また講演に関しては、世話人に御一任くださるようお願いします。

**********************  ここまで ***********************